高丽君，赵奇，张玉勤，刘吉起

（河南省疾病预防控制中心，河南郑州 450016）

关键词 医疗用水；卫生质量；污染；治理方法

中国分类号：R123 文献标识码：A 文章编号：1001-7658（2015）02-0154-05

医疗用水在医院被广泛应用于诊疗过程中的清洗、诊疗操作、配液等方面，其污染可导致院内感染及其他相关疾病增加，有关部门已采取相关检测手段及改进措施进行质量控制与监测医疗用水污染状况。现就国内外医疗用水的质量和污染现状、质量控制方法及监测内容进行介绍，为今后医疗用水的质量控制及监测提供参考。

1 医疗用水种类

医院供水系统的水源水一般为自来水，经处理加工满足不同医疗需要。医院根据自身经济状况及设备条件，可自制医疗用水，也可直接采购符合使用要求的商品用水。

1.1 清洗用水

1.1.1 普通清洗用水 一般可由市政供水作为水源水，常用作口腔、外科手冲洗用水，医疗器械、器具及物品冲洗用水，以及用于制备其它医疗用水。卫生指标参照《生活饮用水卫生标准》。

1.1.2 精洗用水 此类用水需要经过特殊处理，如通过软水机离子交换技术置换出的离子水，硬度值≤ 0.03 mmol/L。主要用于医疗器械、器具及物品的洗涤、漂洗以及灭菌用水。还有纯化水，常对自来水进行蒸馏、离子交换法、反渗透法或其他适宜方法制得的水。不含任何添加剂。主要用作普通药物制剂的溶剂或稀释剂、消毒供应室终末漂洗用水以及灭菌蒸汽用水。

1.1.3 注射用水 为纯化水经蒸馏得到的水，需符合细菌内毒素试验要求，可作为配置注射剂、滴眼剂等的溶剂或稀释剂以及血液透析用水。经过灭菌处理即可直接用于溶解注射药物的溶解和配制，多用作注射用灭菌粉末的溶剂或注射剂的稀释剂，也可作为手术用水以及氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置用水。

1.2 临床科室用水

1.2.1 口腔科用水 主要包括手机用水、三用枪用水、漱口用水以及口腔种植牙手术用水。口腔科水源水主要为医院自来水或储水罐水。美国牙科协会提出牙科治疗用水理想标准为水中异养菌总量≤ 200 cfu/ml；欧洲提出口腔医疗用水参照饮用水标准细菌总量≤ 100 cfu/ml。目前，我国尚未制定针对口腔科医疗用水的卫生标准。仍参照《生活饮用水卫生标准》。

1.2.2 血液透析室用水 主要为透析用水，是将自来水经过过滤、软化、活性炭吸附剂反渗处理形成反渗水，透析用水与透析浓缩液按一定比例混合即成透析液。《血液透析和相关治疗用水》中要求透析用水所含细菌总数≤ 100 cfu/ml，在水处理装置的输出端的细菌内毒素≤ 1 EU/ml，在血液透析装置入口的输送点上细菌内毒素≤ 5 EU/ml。《医院感染管理规范（试行）》中规定透析器入口透析液菌落总数≤ 200 cfu/ml，透析器出口透析液菌落总数≤ 2000 cfu/ml，并不得检出致病菌，但并未对透析用水作具体规定。

1.2.3 消毒供应室用水 用于医疗器械、器具及物品的清洗用水及灭菌用水。清洗用水分冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗四步，《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中规定了冲洗用水采用自来水，洗涤和漂洗用水采用软化水，终末漂洗用水采用自来水，洗涤和漂洗用水采用软化水，终末漂洗用水采用纯化水。清洗用自来水水质应符合《生活饮用水卫生标准》，纯化水应符合电导率≤15 µS/cm（25℃），但对于纯化水和软化水微生物指标未做要求。

1.2.4 内镜室用水 为内镜清洗用水。包括清洗、洗涤和终末漂洗，其中终末漂洗用水要求为无菌蒸馏水。目前，我国尚未制定针对内镜室清洗用水的卫生标准。

1.2.5 手术室用水 外科手冲洗用自来水参照《生活饮用水卫生标准》。手术冲洗用水只要为瓶装无菌生理盐水及无菌蒸馏水，婴儿暖箱用水要求为瓶装无菌蒸馏水。还应包括重症监护病房氧气湿化瓶、雾化器及呼吸机用水。

1.2.6 配药中心用水 应达到制药用水级别，包括纯化水、注射用水和灭菌注射用水。2010版《中国药典》中明确规定，纯化水细菌含量≤ 100 cfu/ml，电导率≤ 5.1 µS/cm（25℃）；注射用水细菌含量≤ 100 cfu/ml，内毒素含量≤ 0.25 EU/ml，电导率≤ 1.3 µS/cm（25℃）。

2 医疗用水的污染现状

医疗用水的水质问题与医疗感染密切相关，近年来医院医疗用水的水质监测数据显示医疗用水质量较差，尤其是口腔科、血液透析科用水污染严重。其他科室的医疗用水也存在不同程度的污染问题，导致院内交叉感染，严重影响患者及医护人员的健康。多项研究已证明医院供水系统是水源性致病菌定植和繁殖的重要场所，微生物污染的水源是引起医院感染的潜在危险因素。

2.1 口腔科用水的污染现状

1963年，Blake对牙科临床设备进行取样培养，检出了大量细菌，首次报道了通过口腔综合治疗台发生交叉感染的可能性。随后，又不断有文献报道口腔综合治疗台水路（DUWLs）存在细菌污染。Walker等研究结果显示，从DUWLs中可分离出多种致病微生物，包括军团菌、假单胞菌属、非结核分枝杆菌等，未进行无菌处理水中微生物数量超过107~108 cfu/ml。不仅国外，国内也有越来越多报道显示口腔科用水存在严重污染问题。班海群等对全国8个省份的30所医院口腔科手机喷水进行3年的监测，结果噶西安口腔科手机喷水菌落总数可达105~106 cfu/ml，并在多所医院检出铜绿假单胞菌等致病菌和条件致病菌，手机喷水超标率达65.72%。综合分析国内外文献报道发现，口腔科用水存在严重污染的原因主要有一下几方面：自来水水质不合格、储水罐清洗消毒不彻底等导致的水源水污染；手机回吸把患者口腔内的血液、体液、杂质等污染物吸入诊疗供水管道造成污染；因管道污染后细菌繁殖，形成生物膜导致管道清洗消毒不彻底造成污染；此外，口腔科物体表面消毒不彻底、气溶胶生成等也会对口腔用水产生一定影响。

血液透析是终末期肾病的主要替代治疗手段，透析用水的卫生质量直接关系到透析疗效，也关系到肾病患者的生命安全及生活质量。透析用水中的微量元素（如铝、铁、铜、锌、锰等）和有机化合物（如氯胺）过多会引起硬水综合征溶血、贫血、呕吐等，致病原和细菌总数超标会引起致热源反应及败血症。目前，透析用水污染状况普遍存在。吴传业等采集湖南省99家医院的血液透析室血液透析用水。结果显示，血液透析用水卫生质量完全合格的只占32%，55家医院透析用水检出致热源，29家医院透析用水细菌总数超标。综合分析国内外透析用水调查资料发现，导致透析用水质量不合格的因素包括：设备长期使用未及时更换滤砂、活性炭、离子交换树脂、反渗透膜等，未定期进行反冲洗和消毒，设备简陋，水处理系统工艺流程不符合要求，储水罐不密封，紫外线灯不能正常使用，无专人操作、维护和保养等。

2.3 医疗器械清洗用水污染

目前，很多医院对消毒供应室、内镜室管理不够重视，清洗设备和手段落后，医疗器械清洗不彻底，尤其是结构复杂的器械内部难以刷洗，可造成传染性疾病传播和医源性感染，因此，其清洗消毒问题已越来越引起医学界和患者的关注，而清洗用水对器械的清洗消毒起到至关重要的作用。据研究资料显示，器械因清洗不彻底，有机物质残留在器械表面，压力蒸汽灭菌合格率维持在70% ~ 95%，残留血阳性率为35.9%。徐薇等对当地25家医疗机构内镜清洗用水进行调查发现，内镜清洗用水存在严重污染。导致清洗用水质量不合格的原因有多个方面：自来水水质不合格导致的水源水污染；水处理设备陈旧、管道清洗消毒不到位形成生物膜、未能定期清洁维护造成水污染；水处理工艺流程不符合要求；清洗工作人员操作不规范；检测方法不统一、标准不明确等。

2.4 其他医疗用水污染

如制药用水、外科手冲洗用水、湿化用水、灭菌用水等，一般多采用自来水来制备各科室所需软化水、纯化水、注射用水及无菌蒸馏水等。医院供水系统线路复杂，如不对管道进行定期清理消毒，极易滋生细菌，形成生物膜，造成水源污染。而由自来水制备的其他医疗用水，若水处理设备陈旧、缺乏有效管理维护、消毒不到位、储存时间过长，都易造成用水污染，此外，无菌蒸馏水由于氯被去除，其供给过程容易为微生物所污染。周昭彦等对上海市14家医院调查显示医院供水系统普遍受到病原菌感染。日本10所医疗单位水质培养检查结果显示，无菌水有11.1%细菌数量超标。

3 医疗用水的质量控制与监测

医疗用水污染容易造成院内交叉感染，严重影响到患者及医护人员的健康，也给社会带来巨大的经济损失。针对医疗用水污染现状，查明污染来源，采取积极有效地质量控制措施来改善医疗用水污染现状，以降低院内感染。

3.1 口腔用水控制

口腔供水污染控制的关键是减少供水线路内异养菌生长，阻止生物膜的形成，避免因回吸所致的水污染。针对口腔用水污染常采取的控制措施主要有以下几方面：冲洗水线路，减少水中细菌含量；安装过滤器，阻止微生物通过；建立自身储水系统，将牙椅与主要供水线路分离，以防污染物反流进入主要供水线路；使用消毒剂，有效降低菌落数，控制生物膜形成；采用防回收手机。对口腔科用水的监测，尚未有相关规范规定其检测内容、方法、频率及监测标准，一般由医院根据情况自行制定。目前，多数文献资料显示主要是对简便易取且易被污染的水源水（自来水/储水罐水）、手机喷水、三用枪喷水及漱口水进行无菌采样，之后进行实验室检测，参照《生活饮用水卫生标准》评价质量控制效果。班海群等对全国30所医院口腔科的3年监测结果显示，在认识到口腔科用水污染状况严重、采取有效的控制措施后，2009年口腔科用水污染情况较2008年有所降低，但是污染状况任然存在，说明质量控制措施有效果，但是仍存有不足，需进一步改进控制措施，完善相关规范。

3.2 透析用水控制

血液透析室由于其治疗的患者具有发生医院感染的多种危险因素，而成为医院感染的高位科室之一。目前，血液透析用水污染状况普遍存在，应采取有针对性的措施进行质量改进：改进不良水路系统设计，做好水路系统的消毒维护；做好水处理系统和循环系统的日常消毒维护工作；采取双级反渗水处理系统；防止细菌污染B液；改进入口液采样方法，防止取入口液时透析液流出触及管腔下缘受污染；加强细菌学监测，防止因革兰阴性杆菌污染，造成革兰阴性菌血症及热源反应。对血液透析用水的水质监测，《血液净化标准和操作规程》中规定，细菌培养每月1次，细菌总数≤ 100 cfu/ml，采样部位为反渗水输水管路末端；内毒素检测至少每3个月1次，细菌内毒素≤ 1 EU/ml，采样部位为反渗水输水管路末端。《医院感染管理规范（试行）》中则要求，当疑有透析液污染或严重感染病例是，应增加采样点，如原水口、软化水口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。Bolasco等历经16年调查643份血液透析用水发现，在经过实施改进管道材质、采用双级反渗处理装置代替单级反渗装置、加强水道监测、改善水质水温、改进消毒方法等控制措施后，血液透析用水污染状况发生了明显改善。周德福等对北京市近三年血液透析用水质量控制情况进行调查发现，采取有效措施后，透析用水水质有明显改善。污染问题有所改善而不是消失，说明控制措施尚不完善，仍需加强措施改进，降低血液透析用水污染。

3.3 消毒供应室和内镜室用水控制

可靠的清洗有利于重复使用医疗器械的功能完整性，有利于延长医疗器械的使用寿命，有利于保证灭菌效果。清洗效果的好坏与用水的水质、水温、水量密切相关。清洗水供应必须采用管路输送，防止污染；清洗用水的储罐应加盖封闭，并利于清洗；管道输送热水的水温应 > 60℃；定期监测水质情况；根据厂家产品说明，定期对制纯水系统进行置换再生和滤材更新。对于消毒供应室和内镜室的监测，尚未制定规范规定监测频率及监测内容，只制定了部分用水卫生标准，《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》规定医疗器械清洗用自来水水质应符合《生活饮用水卫生标准》，纯化水应符合电导率≤ 15 µS/cm（25℃）。在实际工作中，主要是对清洗用自来水、软化水、纯化水进行中段无菌采样，进行实验室检测，评价质量控制效果。

3.4 其他医疗用水控制

目前，导致院内感染及相关疾病发生的医疗用水污染主要涉及微生物污染及化学物污染，尤其是微生物污染，是造成院内感染的重要原因之一，需采取有效控制措施来减少相关感染及疾病的发生：加强医疗用水的质量检验，定期进行化学物分析、微生物限度及细菌内毒素检查，保证供水卫生；及时对供水设备进行维护和更新，防止因设备老化、无法彻底消毒等原因引起生物膜形成、水质污染；科学合理使用消毒剂，以达到最佳消毒灭菌效果；加强专业人员培训，规范操作规程，以达到准确检验的目的。对医疗用水的监测，需定期对管道水进行水样采集检测，参照相关卫生标准，评价医疗用水污染情况及质量控制效果。只有在医疗用水的各个环节加强监测，才能为了解用水污染状况、及时采取对应措施、不断加强医疗用水卫生提供保障。

4 展望

针对医疗用水的污染现状，相关工作人员对不同类型用水进行了有针对性的质量控制：对医疗设备、医疗器械及时做好改进更新和日常消毒维护，防止医疗设备器械消毒不完全、细菌污染、污染物反流等情况的发生；合理使用消毒剂，有效降低异养菌菌数，控制生物膜形成等。监测结果显示，质量控制在改善医疗用水质量、降低微生物污染等方面起到了积极有效的作用。但医疗用水的研究尚面临几个困难：医疗用水种类繁多，水质要求复杂，尚无权威资料对医疗用水进行全面准确阐述；医院供水管路庞多，环境多样，水污染影响因素分析难达全面；规范制度不全面，标准制定不统一，监测方法不完善，检验人员专业操作技术不规范，监测工作难开展等。因此，今后对于医疗用水的研究应着重于以下几个方面：对医疗用水的研究工作精细化，全面掌握各类型医疗用水的使用情况；尽快建立并完善各类型医疗用水水质标准，为规范医疗用水质量、评价医疗用水污染状况提供依据；加强医疗用水质量监督，从消毒新技术新方法的应用、消毒模式的探究等各方面不断改进完善，确保医疗用水质量；进行人员培训，对检验人员要严格规范操作技术，医务工作者要做好个人卫生与职业防护。只有这样，才能更好的确保医疗用水安全，降低医院感染风险，提高医疗质量。